중소기업 에너지 자율진단 신청서

업 체 명		전년기준	매출액	백만원
사업자등록번호		자본금	백만원
주생산품		종업원수	명
지역구분
주 소
전화번호		Fax
전년도 연료사용량	toe
B-C유	㎘		L N G	㎥
경 유	㎘		기타연료
전년도 전력 사용량	계약 용량	연간 사용량	연간전력비
KW	MWh	백만원
총에너지사용량	toe
진단희망일자
열 부 문
주요 열설비	설 비 명	수량	설 비 명	수량
보 일 러		염 색 기
가열로(열처리로)		흡수식냉온수기
킬 른		흡수식냉온수기(직화식)
건조기(증기식)		공 조 기
건조기(직화식)
주요 열손실 요인	☐ 보수 유지 주기 ☐ 조작 운전 방법 ☐ 설비 내구년수 경과(노후) ☐ 방열 손실 또는 폐열 미활용 ☐ 기타 직접 기재
중점 진단 요망사항	☐ 열사용설비 성능(효율) ☐ 폐가스(배공기)열 회수 ☐ 폐수열 회수 ☐ 적정 용량 검토 ☐ 기타 직접 기재
전 기 부 문
주요 전력설비	설 비 명	수량	설 비 명	수량
변 압 기		펌 프
냉동기(전기식)		송 풍 기
공기압축기		고효율전동기현황
제습기(냉동식)		고효율조명기기현황
제습기(흡착식)
주요 전력손실 요인	☐ 보수 유지 주기 ☐ 조작 운전 방법 ☐ 설비 내구년수 경과(노후) ☐ 기타 직접 기재
중점진단 요망사항	☐ 고효율 리베이트 전력기기 교체 검토 ☐ 전력사용설비 성능(효율) ☐ 역률 개선 ☐ 적정 용량 검토 ☐ 기타 직접 기재
대기업 협력체 여부		대기업명
담당자	성 명		직 위
부 서		E-Mail
핸드폰 번호

신청일        년     월    일

※ 음영처리부분은 필수 기재 사항임. 단, 그 이외 항목은 해당되는 내용만 기재

- 첨부물 : 사업자등록증사본, 전기요금고지서(한전고객번호, 계량기번호 포함)